加入WTO后中国医疗卫生服务业面临的挑战与对策分析_在线论文查询
一、开放医疗服务业是WTO的要求和全球大趋势
WTO的宗旨及最终目标是实现经济全球化和贸易自由化。90年代以来，这种趋势日益凸显，且不断加速。不同社会制度、不同发展水平的国家要在全球化经济中取得一席之地，就必须按国际通行的市场经济规则，把自己纳入到全球经济体系当中。因此，经济全球化的过程也就是各成员国的贸易政策必然遵循市场经济法则的过程，逐步减少不必要的行政干预，力求在更大范围内发挥市场机制对资源配置的基础作用。
WTO共覆盖包括医疗卫生在内的160个服务部门。由于医疗卫生服务的特定内容与特殊对象，很多国家把它作为社会福利部门，由政府直接举办医疗卫生机构向本国居民提供服务，因而，多年来并未意识到这类由政府直接举办与经管的医疗卫生服务也属于WTO自由开放的服务部门。
WTO和世界银行制定了相关政策，促进公立服务部门私有化。但在医疗卫生服务领域，一些国家不主张开放医疗服务市场，认为医疗服务是传统文化的组成部分，应加以保护。1995年《服务贸易总协议》（GATS）建立之初，只有27%的成员国同意开放医疗市场。
《服务贸易总协议》将“受保护服务”界定为“政府服务”（政府行使职权时提供的服务）。总协议第1条第3款明确表述，“政府服务”是指“不依据商业基础提供，也不与一个或多个服务提供者竞争的任何服务”。总协议第19条还进一步提出 “成员应定期进行连续回合的谈判，……以期逐步实现更高的自由化水平”， 清楚表明终结对各类非政府服务的保护、实现贸易自由化是WTO的目标。
WTO秘书处认为，根据《服务贸易总协议》关于服务的分类，医疗卫生服务属于“可自由提供的服务”范畴，保护医疗卫生部门的做法有悖于WTO的根本原则。事实上，“许多国家的医院……是政府所有和私人所有的实体，两者运行都以商业为基础，向病人或其保险收费”，因而，认为在两种服务提供者之间不存在竞争关系的观点都是不现实的。
世界银行也积极支持公立部门私有化，认为“公立服务是世界消除贫困的一大障碍”。WTO、世界银行、国际货币基金组织等机构在推动跨国公司进入医疗卫生服务领域方面发挥了很大作用。
综上所述，开放医疗卫生服务业是WTO的基本要求，无论是发达国家还是发展中国家，无论其市场开放度如何，逐步实现医疗卫生服务的贸易自由化是全球经济发展的必然趋势。
我国医疗卫生服务部门的“入世”，首先是“观念入世”，应当从传统的医疗福利观解脱出来，认识医疗服务市场的客观性，引进竞争机制，加强政策引导，充分发挥卫生资源的潜力，更加有效地为广大民众的健康服务。
二、我国医疗服务部门的“入世”承诺与开放现状
(一)“入世”承诺
顺应世界经济发展要求，我国基于WTO根本原则，在开放医疗服务部门方面做出具体承诺，其核心在于扩大医疗服务和健康相关产品市场准入,逐步实现中、外医疗服务业在更加自由的水平上公平竞争。
在《中国服务贸易承诺减让表》中，现阶段我国医疗卫生领域开放医疗和牙医服务两个部门。具体承诺如下：
1.跨境交付（即医疗服务提供者在一成员的领土内向另一成员领土内的医疗服务消费者提供服务）：我国对医疗服务跨境交付的市场准入和国民待遇均没有限制，也就是对跨境交付的医疗服务提供者的市场准入资格不作要求（除医学专业技术要求外），同时，境内、外服务提供者享有同等待遇。
2.境外消费（即医疗服务提供者在一成员的领土内向来自另一成员的医疗服务消费者提供服务）：我国对医疗服务境外消费的市场准入和国民待遇也都没有限制，表示在境外消费方面，对医疗服务提供者的市场准入不作要求，并享有与本国国民同等待遇。
3.商业存在（即一成员的医疗服务提供者在另一成员领土内设立商业性医疗机构或其它卫生保健专业机构，为后者领土内的医疗服务消费者提供服务）：我国对商业存在的市场准入和国民待遇均有一定限制。在市场准入方面的水平承诺内容主要为：外商在中国投资企业包括外资企业（也称为外商独资企业）和合资企业，合资企业又分两种类型：股权式合资企业和契约式合资企业。股权式合资企业中的外资比例不得少于该合资企业注册资本的25%。目前关于外国企业分支机构的法律和法规正在制定中，因而对于外国企业在中国设立分支机构暂不作承诺，除非在具体部门承诺中另有标明。在医疗服务领域，允许外国服务提供者与中国合资伙伴一起设立合资医院或诊所；鉴于我国医疗服务市场的供求关系，规定有数量限制，以适合中国居民的需要；合资医院中允许外资拥有多数股权。在国民待遇方面的主要承诺是：对于目前给予国内医疗服务提供者的补贴，对外国服务提供者不作承诺；同时还限定合资医院和诊所的大多数医生和医务人员应为中国公民。
4.自然人流动（即一成员的医疗服务提供者以自然人身份进入另一成员的领土内提供医疗服务）：我国在市场准入和国民待遇方面均有一定限制。市场准入的水平承诺是：对于在中国领土内已设立商业机构的高级管理人员，作为公司内部人员临时调动，允许入境，首期居留3年；对于被中国领土内的外商投资企业雇佣从事商业活动的高级雇员，首期居留3年；不向公众直接进行且不从事该项目服务供应的服务销售人员的入境期限为90天。在医疗卫生领域还允许持有其本国颁发的专业证书的外国医生，获得卫生部的许可后，在中国提供短期医疗服务。服务期限为6个月，并可延长至1年。
此外，同医疗服务市场对外开放相配合，我国将逐步开放医疗保险市场，包括寿险和健康险等。
(二)我国医疗服务部门开放现状
《服务贸易总协议》概括的服务贸易4种主要方式中，商业存在（医疗服务机构）和自然人流动（医疗技术人员）是我国医疗服务对外开放的主要内容；跨境交付和境外消费还处于起步阶段。
我国医疗服务业从1989年起逐步开放：从商业存在来看，截止2001年底，据不完全统计，经卫生部批准设置的中外合资合作综合医院和专科医院共38所，中外合资合作门诊部（所）等各类医疗机构共139所。其主要特点：一是外方投资额不高，投资一般不超过200万美元，经营规模不大，医院床位设置少，多为200张以下。这类机构以不设床位的诊所或诊疗中心居多；二是以专科服务为主，主要集中于眼科、口腔科、皮肤科、骨伤科、妇产科、血液透析、影像诊断等诊疗项目；三是地区分布相对集中，虽遍及全国19个省、市、自治区，但大多集中于经济发展较快的沿海地区的大中城市，如北京、辽宁、山东、广东等地；四是合作对象范围不广，外方大多来自美、日等国和我国香港、台湾地区。
在自然人流动方面，据北京、上海两市卫生局2001年统计资料显示，外国医师来华学术交流共计722人次，短期行医181人次。分析表明，近些年来外国医生来华人数呈上升趋势。此外，目前我国已派出中医临床医师2000余人，他们在境外提供的门诊服务每年达700万人次。
在境外消费方面，我国公民出境就医人数与构成，尚无统计资料；出境就读医学院校的学生也缺少资料。境外人员来中国消费医疗服务的日趋增多，特别是中医药广受欢迎，目前我国每年接纳中医留学生3000余人。
(三)医疗服务业对外开放的法制化管理
为保障境内外医疗服务消费者健康，维护医疗服务贸易各方权益，我国卫生行政部门制定和颁发了若干管理规定，使医疗服务市场对外开放活动稳步发展。
商业存在是医疗服务市场对外开放的主要形式，改革开放以来，中外合资合作医疗机构发展较快。1989年，为适应改革开放需要，卫生部和原外经贸部联合发布《关于开办外宾华侨医院、诊所和外籍医生来华执业行医的几条规定》（卫医字〔89〕第3号，已于2000年废止），允许外商在华试办中外合资、合作医疗机构。之后，中外合资合作医疗机构以每年十几所的速度不断增加。
1997年，为规范中外合资合作医疗机构的审批工作，外经贸部与卫生部联合发布《关于设立外商投资医疗机构的补充规定》（〔1997〕外经贸资发第292号，已于2000年废止），就此类机构的服务对象、股权比例、董事长委任、经营期限等作了原则性规定。
2000年5月，卫生部和外经贸部制定并发布《中外合资合作医疗机构暂行管理办法》，对合资合作医疗机构的申办条件、审批程序和执业标准等做出规定，这一“办法”与我国“入世”承诺大体相符，其中已明确允许外商控股，但不得高于70%。“办法”目前继续有效，日后将随“入世”进程及时修订。
自然人流动也是医疗服务市场开放的重要领域。1993年1月,卫生部颁发《外国医师来华短期行医暂行管理办法》，规定在外国取得合法行医权的外籍医师，可以应邀、应聘或申请来华从事临床诊断、治疗等业务活动，时间不得长于1年（该办法基本内容符合“入世”承诺，具体条款正在修订中）。
1994年1月，卫生部颁发《中华人民共和国护士管理办法》。该“办法”作为部门规章，亟待提升其法律法规等级，现正在修订，并争取将其升格为《护士管理条例》。新条例将明确外籍来华行医护士的考核、评价和管理办法。
1999年5月，《中华人民共和国执业医师法》正式实施。《医师法》明确规定执业医师资格，对境外来华医师执业活动同样适用。与《医师法》相配套，专科医师管理办法、临床诊疗规范等法规、规章正在制定中。
2001年，卫生部还制定下发了《关于取得我国医学专业学历的外籍人员申请参加中华人民共和国医师资格考试有关问题的通知》。该“通知”宣布，从2002年起接受符合规定条件的外籍人员参加我国医师资格考试的申请，并和我国考生一样享受同等考试待遇。考试成绩合格的，由省级卫生行政部门颁发卫生部统一印制的《医师资格证书》。
跨境交付是依托高科技手段的医疗服务贸易的重要形式，对于促进医学科技发展，保障“地球村”居民的健康具有特殊意义，而且发展势头很快。1999年，卫生部颁发《关于加强远程医疗会诊管理的通知》，规定“远程医疗会诊是应用计算机及网络、通讯技术进行异地医疗咨询活动，属于医疗行为，必须在取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构内进行。各级卫生行政部门依据管理权限，审定入网医疗机构，医疗机构应在能够取得清楚影像资料的条件下，方可开展远程会诊工作。”同时规定：“具有副高职称以上的医疗卫生专业人员可利用远程医疗会诊系统提供咨询服务。”该“通知”基本精神适用于“跨境交付”，尚需修订完善。
依法管理医疗服务市场，运用法律手段促进医疗服务的对外开放是“入世”的重要保证。从某种意义来说，“入世”不只是医疗服务的入世，而首先是医疗卫生法律法规体系的“入世”。加快修订、制定或废止医疗卫生服务领域有关法律法规，履行我国对外开放医疗服务市场的承诺，并加强监督管理，是我国加入世贸组织后的一项紧迫工作。
三、 加入WTO后我国医疗卫生服务业的得失分析
“入世”对我国医疗卫生部门的改革与发展将带来全新的机遇与严峻的挑战，其积极影响主要表现在：
(一) 有利于提高医学科技水平与医疗服务能力
加入WTO，进一步发展医疗服务国际贸易，有利于引进国外先进水平又适合我国国情的医疗设备，促进学科建设和医学发展；同时，引进国际上科学的管理模式，经受医疗服务市场有序竞争的考验，有利于提高我国医院的管理水平。如浙江杭州中外合资邵逸夫医院引进国外先进的Attending（主诊医师）全程负责制，打破病区分割的管理模式，实行多方位的双向选择，提高技术水平和服务质量，对传统的计划经济体制下形成的管理模式带来有力的冲击。
(二)有利于促进医疗服务机构的多元化
加入WTO后，我国医疗机构通过合资合作、股份制、联合体、集团化等多种形式，将吸引国内外更多的资金和技术，促进公立医疗机构的体制改革。我国现有医疗机构的所有制结构，按从业人员的比重来分，全民所有制（包括各级政府举办的公立医院和国有企业职工医院）的医、护、卫技人员占卫生队伍的85%左右，集体所有制人员占10%，私营、合资、个体人员占5%左右。公有制成分的比例过高过大，而医疗资源的利用效率不高，医疗服务消费者对提供者的满意度甚低。通过开放医疗服务市场，推进公立医疗机构的产权制度改革，以公有制医疗机构为主体、多种所有制形式与经营方式并存，公平竞争、共同发展的医疗服务体系新格局将逐步形成。
(三) 有利于丰富医疗服务的多样性与层次性
随着全球市场经济与国际服务贸易的发展，人民群众物质文化生活水平的改善，生物——心理——社会医学模式的转换，生命观、健康观的变化，人口老龄化的加快与独生子女的增加，以及医疗消费支付能力的提高，医疗服务的层次性、多样性日趋突现，与之相适应，医疗服务市场的进一步开放，将更好地满足社会多层次医疗服务需求，并将在一定程度上带动医疗器械、药品、保健品等相关产业的发展。
“入世”是把“双刃剑”，自然也会引发一系列新的矛盾：
1.对公立医院现行管理体制与经营模式的冲击
目前，我国医疗市场还属于比较封闭的 “原始市场”，公立医疗机构在人、财、物等方面缺少独立的决策权，尚未成为自主经营、自负盈亏的法人实体。随着医疗服务市场进一步开放，中外合资医疗机构和公立医疗机构之间的竞争，可能使部分公立医院处于劣势，发生分化，变更产权，将会影响整个医疗服务系统原有秩序与现行体制。
2.引发医疗卫生技术队伍的重组
医疗服务市场开放使医务人员面临激烈的市场竞争，员工下岗转岗、失业待业的危机感增强。 同时，公立医院业务技术骨干队伍的稳定性面临挑战。国际上发达国家对发展中国家的市场占有策略，一般实施“本土化”原则，即输入资本，当地招聘人才，迅速有效地占领市场。我国公立医院高级专业人才有可能大量流入技术装备好、工资待遇高的合资医院，而高级医疗专业人才的流失，意味着公立医院的市场份额减少，业务技术水平下滑，经营状况更为艰难。
3.对医疗市场监管难度加大
医疗服务市场的开放与竞争，导致医院产权的多元化与经营多样化，给我国医疗市场的监督执法管理带来许多新课题。卫生部门在行政职能上亟待由以“办”为主向以“管”为主转化，例如在市场准入上如何既严格把握医疗服务人力、物力要素的入口，又遵循国民待遇的原则；在市场监管上怎样由注重“身份”管理进而强调行为管理等等，都需要进一步提高认识，制定操作规则，并严格付诸实施。
四、应对WTO影响的对策建议
江泽民主席曾指示：“经济全球化是世界经济发展的客观趋势，谁也回避不了，都得参与进去，问题的关键是要辩证地看待这种全球化趋势，既要敢于看到它有利的一面，又要看到它不利的一面。这对于中国这样的发展中大国尤其重要，中国既要敢于又要善于参与这种经济全球化条件下的国际经济合作与竞争，并学会趋利避害”。医疗卫生服务系统尽管有其自身特殊性，但作为一类服务业，也必须顺应经济全球化发展趋势，积极参与国际间的合作与竞争。
研究对策，首先要转变政府职能。我国正处于经济转型期，计划经济影响深广，市场体制很不完善，医疗服务市场尚处于初创阶段。多年来，我国把卫生事业笼统归属于具有一定福利性质的社会公益事业，长期由各级政府直接投资举办，实为行政垄断行业，表现在建立多少医院、防疫站，配置多少床位，购置哪些设备，提供什么服务，如何提供服务，服务价格与收费标准等等，全部由卫生行政部门决定，政府成为卫生资源配置的唯一主体。在医疗卫生服务体系中，政府扮演着多重角色，既是服务经营者，又是市场监督者；既直接指挥微观服务经营，又力图宏观调控整个行业；既制定政策、法规，又经管房屋基建、设备购置等等。这样的管理体制与管理思维很难适应“入世”的要求，因此从管理角度谈“入世”，又首先是政府“入世”。
世界上不存在万能政府，什么都想管的政府，必然什么都管不好。“入世”在客观上要求政府对医疗卫生系统进行解析，区分各个子系统的社会属性与运行特征，有保有放，有进有退。公共卫生、预防保健服务作为社会公共必需消费品，政府应当增加投入，可以直接开办服务机构，满足全体社会成员的公共需求，体现社会公平。医疗服务主要是个人消费品，各级政府应当更多地让市场机制发挥调节作用，适应不同人群的有差别的医疗需求。同时，集中有限的财力、物力主要用于扶贫济困，缓解弱势群体在医疗消费方面的后顾之忧。
从世界医疗服务业发展状况来看，放松行政管制、引导公平竞争是一种国际趋势。尤其是在WTO框架下，经济全球化、自由化进程日益加快，有些国家甚至在公立服务、社会公共产品提供方面，也逐步尝试通过市场配置资源，以克服政府管制带来的低效率状况。因此，应对“入世”挑战，首先要从“办机构”向“管服务”转化，从“全能型”政府向“效能型”政府转化。
其次，全面分析医疗服务市场的竞争态势，扬长避短。“入世”后，医疗市场扩大对外开放，境外医疗服务提供者或其它投资者在竞争中具有显著的优势，包括比较雄厚的资金，善于资本运作；先进的医疗技术与器械装备；优秀的医疗专业人才，科学的医疗管理措施等等。但是，对境外竞争者也存在诸多制约因素，包括国内居民医疗消费水平偏低，而合资机构医疗成本较高，医疗费用比较昂贵，供需之间尚难协调；国内医疗机构既得到基本医疗保险制度的支撑，又受到医疗费用“低水平”分担机制的约束，因而境外资金在中国医疗服务领域所能占有的市场份额相当有限，在现阶段不至于对本国医疗服务提供者构成重大威胁。本国医疗服务提供者市场竞争中，也有一定的优势，主要是劳动力，包括高素质高技术的劳动力充足，人力成本较低；医疗服务供给得到基本医疗保险的认同与付费支持；还有中华民族优秀遗产的中医药独具特色的优势。但是，管理体制僵化，人事分配制度落后，产业结构不合理，严重制约本国医疗服务优势的发挥。
第三，必须加快调整医疗服务产业机构。我国现有医疗机构平均每千人拥有床位2.4张，医师1.3人，就数量与规模而言，基本适应广大居民有支付能力的医疗需求，但由于医疗机构条块分割，重复设置，管理落后，人浮于事，多年来供求矛盾依然紧张。为适应“入世”要求，现有公立医疗机构首先要按“属地化”原则调整管辖关系，中央与省、自治区两级政府举办的医疗机构应“下放”给市级（包括省级市与地级市）政府统一管理，以需求为导向，制定指导性而非指令性的、涵盖各种所有制形式的区域卫生规划。政府对于医疗、教学、科研相结合的，体现国家水平的区域中心医院、大学医院以及为全体居民提供初级卫生保健服务的医疗、预防、妇幼保健、公共卫生相结合的社区卫生机构重点投入。其它医疗机构不论原隶属关系，也不分营利与非营利性质，原则上均采取“补需方”为主的投入政策。利用市场机制来配置与调整医疗资源，逐步形成适应社会多层次需求、具有竞争活力的医疗产业结构。
第四，找准深化医疗卫生体制改革的突破口。“入世”为推进中国经济体制改革带来强大动力，也为深化医疗卫生体制改革提供新的契机。改革开放以来，医疗服务机构曾经实施一系列的改革措施，上世纪80年代，推行过多种形式的经营责任制，借助企业改革经验，抓过岗位职责，搞过承包、租赁；90年代的改革，触及到公有制实现形式与产权问题等等。由于传统福利观念的束缚，以及对医疗市场的习惯性偏见，医疗体制改革对多数公立医院而言并没有实质性突破。随着国际医疗服务贸易的扩展，医疗服务市场竞争的加剧，我国公立医院产权制度改革已提到议事日程，医院财产的占有权、使用权、收益权、处置权亟待界定；医院所有者、决策者、经营者、劳动者的责、权、利关系急需理清；真正建立起公立医院法人治理结构，自主经营、自负盈亏、自求发展。否则，在开放的医疗市场竞争中可能丧失立足之地。与之同时，要积极推进人事制度改革，在公立医院就职的医、护、员、工既是医院的主人，又是医院管理者的雇员。随着合资医疗机构及民营医疗机构的发展，现有医疗队伍将会发生分化：一部分继续受雇于公立非营利性医院，相当于准公务员；另一部分应聘于营利性医院或民办非营利性医院，成为名副其实的受雇者；还有一部分个体开业，成为独立劳动的自由职业者。三部分劳动者既协作、又竞争，经常自由转换角色，将有效调动医务人员的积极性与自主性，使人力资源充分发挥潜能。利用“入世”有利时机，深化公立医疗机构产权制度改革，就有可能在医疗服务市场竞争中抢占制高点，激发生命力，并以此作为突破口，推进医疗服务体系的全方位改革，为保障广大民众生命健康多作贡献。
抓住“入世”机遇，坚持改革开放，迎来医疗卫生服务业的振兴、繁荣的新局面。
