带血管蒂髂骨瓣移植在治疗成人股骨头缺血性坏死的进展_在线论文查询
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范忠明 244000安徽省铜陵市人民医院 股骨头缺血性坏死是由于各种原因所致股骨头的血液循环障碍，即动脉灌注不足及静脉回流受限，并导致骨内压升高所造成的最终结果 ［1］ 。股骨头坏死后，如未能修复，则进而发生股骨头塌陷，影响髋关节功能。既往手术治疗方法虽多，但都不能令人满意。目前，临床较多采用的带血管蒂髂骨瓣移植治疗取得了满意疗效。现将有关诊断、治疗的文献综述如下。 1 成人股骨头缺血性坏死的病因与诊断 1.1 病因 1.1.1 外伤 多为股骨颈骨折及髋关节脱位后，供应股骨头血流中断，其发生率为20%～30%。若为头下型、粉碎型骨折等不稳定性骨折，股骨头坏死率可高达84%。 1.1.2 非创伤性原因 大野 ［2］ 报道的原因有:（1）皮质激素治疗后;（2）饮酒;（3）镰刀状细胞贫血病;（4）Gaucher病;（5）骨髓增殖性疾患;（6）凝血机制缺陷;（7）慢性胰腺炎;（8）潜水减压病;（9）放射性损害;（10）系统性红斑狼疮;（11）高尿酸血症;（12）静脉炎。国人以激素性和酒精性占多数，约达90%。过去称为特发性是指原因不明，随着研究的深入，称为特发性的病例比例逐渐减少。 1.2 诊断 早期可以没有临床症状，而仅在X线片上发现。典型的症状为腹股沟处疼痛，有时可放射到膝部或臀部。体检，髋关节内旋时疼痛加重。因影像技术的发展，近年来，股骨头缺血性坏死的早期诊断水平已有很大的提高。 1.2.1 X线表现 仍是最为常见的诊断手段。目前国内外广泛采用Ficat分期法，将其分为四期。Ⅰ期:无异常X线表现;Ⅱ期:骨囊肿、骨硬化区域、囊肿部位X线透明，代表骨吸收;骨硬化改变见于坏死组织边缘处表现骨修复过程，在坏死骨小梁上形成新骨。Ⅲ期:新月型，可见某种程度的软骨下骨塌陷或股骨头变扁平。Ⅳ期:关节间隙变窄，髋臼出现继发性退行病变，包括囊肿、边界内赘及关节软骨破坏 ［3］ 。 1.2.2 核磁共振 早期诊断最为敏感的手段首推核磁共振成像（MRI），它能反映髓腔组织的坏死及血管改变。Hungerford和Lennox（1990）根据核磁共振影像将Ficat分期法做了修改，增加了0期。此期无症状病人的股骨头，在MRI的T 1 加权影像上能见到单一的致密线（低强度信号），可能代表正常骨质及缺血骨质分界线。在T 2 加权影像上，在上述致密线中能见到第2个高强度信号线，代表多血管的肉芽组织。如病人有症状，MRI阳性，但X线片无表现则属于第Ⅰ期，与Ficat分期相同 ［4］ 。 1.2.3 核素显像 核素显像反映了股骨头血流和骨代谢情况，故能发现早期缺血情况。一般来说，坏死部位周围反应性骨在延时影像上摄取的同位素增加，呈周边带状或环状放射性浓聚，而中央坏死部位呈放射性稀疏。因为骨骼各部位聚集放射性核素的多少与其血流灌注量和代谢活跃程度有关，当骨骼组织血液供应减少时或局部代谢减慢时，骨显像聚集亦随之减少，可形成放射性稀疏区。核素显像不如MRI敏感，Kokubo等采用MRI与核素显像技术预测55例髋Ficat0期股骨头坏死后期自然塌陷率，观察2年余，结果表明，预测阳性符合率MRI和核素显像分别为31%和13% ［4］ 。 1.2.4 骨功能的测定 包括骨髓内压，骨静脉造影及中心骨质活检各部分，这些测定的敏感度和特异性都非常高。但由于均属于侵入性手段，因此要在MRI、X线及骨扫描均为阴性，而仍然强烈怀疑股骨头缺血坏死时才采用 ［4］ 。 1.2.5 活检 从股骨头内取骨组织做骨髓病理学检查，可确认是否缺血或坏死，为最准确的手段。由于活检的侵入性，不能作为一种常规检查方法 ［4］ 。 2 带血管蒂髂骨瓣移植治疗成人股骨头缺血性坏死 髂骨的骨体大，血供丰富，骨松质多，无论是传统的骨移植，还是带血管蒂的骨移植，髂骨都是应用骨移植最多的部位 ［5］ 。1975年、1978年Taylor分别报道带旋髂浅血管与旋髂深血管的髂骨瓣移植治疗，此后，相继应用于临床的报道逐渐增多，对其营养血管的解剖学研究工作也做了不少，因而有几种切取带血管蒂的髂骨瓣移植的方法 ［6］ 。 2.1 局部解剖与血供特点 ［7］ 髂骨呈不规则的扇形，分为体、翼两部和内、外两面。翼上缘肥厚呈“S”状弯曲，为髂嵴，全长约24cm，前、后厚度平均为1.4cm与2.1cm，是可供取材的理想部位。髂骨的血供来源丰富，如图1所示。 目前临床上常用的带血管蒂髂骨瓣移植治疗股骨头缺血坏死的常有三种，即:带旋髂浅血管蒂、带旋髂深血管蒂、带旋股外侧动脉升支血管蒂髂骨瓣移植。现将其血供特点分述如下。 2.1.1 旋髂浅血管 在腹股沟韧带下1～4cm处发出。起自股动脉占75.1%，起自旋髂深动脉占12.9%，起自旋股外侧动脉占8.0%，起自股深动脉占3.5%，起自旋股内侧动脉占0.5%;动脉外径，单干者平均外径1.5mm，共干者2.1mm;静脉79.5%为1支，与动脉伴行不紧，平均外径2.5mm。旋髂浅动脉是一条皮下动脉，主要营养皮肤，分布在髂前上棘附近的肌肉，少量进入骨膜。旋髂浅动脉的走行，主干发出后行走于阔筋膜深面和浅面，分深、浅两支。浅支距缝匠肌内缘1.5～2.7cm处穿出阔筋膜进入浅层;深支位于阔筋膜与缝匠肌之间，两者均伸向髂前上棘方向，应用旋浅血管作为血管蒂的骨移植，只能与皮肤同时切取移植才能获得较多血供，一般不宜单独作骨移植。 2.1.2 旋髂深血管 在腹股沟韧带上或下1.5cm处发生。男性多起于股动脉，女性多起于髂外动脉。起始部外径平均2.8mm。伴行静脉多数为1支，位于动脉的前上方，外径平均3.6mm，多在髂外动脉前方汇入髂外静脉。旋髂深动脉由起始部发出后，沿腹股沟韧带深面筋膜鞘内向外上方斜行走向髂前上棘稍内侧，在此分出深、浅两支，浅支出筋膜后穿行于腹横肌与腹内斜肌之间，其主干分布于皮肤。深支经髂前上棘内侧，在髂筋膜与髂肌之间，紧贴骨盆内壁筋膜面，沿髂嵴内侧弧形向后，沿途与股外侧皮神经交叉，发出数根肌支与骨膜支，并与髂腰动脉，臀上动脉及旋股外侧动脉之间有吻合。 2.1.3 旋股外侧动脉升支血管 旋股外侧动脉主要分升、横、降3支。旋股外侧动脉升支表面解剖位于髂前上棘下10.5cm，动脉外径2.6～3.1mm，伴行静脉一般有2条，平均外径2.8～3.7mm。走行于股直肌与阔筋膜张肌之间。沿途发出若干股支，其末端止于阔筋膜张肌在髂前上棘区的附着处，分别到髂前上棘内外侧缘，与旋髂深、浅动脉吻合。此外，臀上动脉、第3、4腰动脉的骨移植，也有其应用的价值。现将其动、静脉外径归纳如表1。 表1 带血管蒂髂骨移植的主要血管 （略） 2.2 三种带血管蒂髂骨瓣切取步骤 ［7］ 2.2.1 旋髂浅血管 （1）体位与麻醉:仰卧位，硬膜外麻醉。（2）切口:根据受区需要，以髂前上棘为中心，以髂嵴和腹股沟韧带为长轴设计梭形皮瓣。（3）显露血管:先于腹股沟韧带下股动脉搏动处内侧，向髂前上棘方向作5cm切口，游离股动脉，找出旋髂浅动、静脉。该血管较旋髂深动、静脉细，位置偏低且表浅，将其分离至起始部。（4）切取骨皮 瓣:按术前设计切取骨皮瓣，在骨瓣上应保留少许肌肉。用 骨凿切取骨块时，应防止骨与皮分离。骨皮瓣游离后备用。（5）供区创面多可直接缝合。 2.2.2 旋髂深血管 （1）体位与麻醉:同上。（2）切口:由髂嵴中部起，沿髂嵴弧度切至髂前上棘，继续向前沿腹股沟韧带切至动脉搏动处，然后沿股动脉向远侧延伸3～4cm。（3）显露血管:在股三角靠近腹股沟韧带处显露股动、静脉。必要时可切断腹股沟韧带（术毕原位缝合）。将旋髂浅动、静脉结扎切断。有人主张保留，也可连同旋髂深血管一同游离备用。旋髂深动、静脉管径较粗。位置偏高，由起始处斜向髂嵴，小心分离至髂前上棘稍下方。（4）切取髂骨瓣:根据受区需要设计骨瓣的大小和形状。先在髂前上棘远侧2.5cm处游离出股外侧皮神经，将其牵向内侧。并将位于腹横肌与腹内斜肌之间的髂腹下与髂腹股沟神经由肌肉分离出来。切断附着于髂骨上的肌肉时应保留0.5～1cm，以免损伤血管。此时骨瓣仅有血管蒂与之相连，观察血供良好即可待用。（5）注意:髂骨切取过大时，腹肌切离髂骨后，术毕又未予以妥善修复，有发生切口疝的报道，应当注意。（6）供区创面多可直接缝合。 2.2.3 旋股外侧动脉深支血管 （1）体位与麻醉:仰卧位，术侧臀部垫一沙袋。硬膜外麻醉。（2）切口:采用Smith-Peˉtersen切口。（3）显露血管:由股直肌与阔筋膜张肌钝性分离，将两肌内、外拉开，即可见到旋股外侧动脉升支起始处，股神经至股四头肌的肌支，由血管前方越过，应避免损伤。由于升支的髂嵴支较细，手术时最好连同升支的臀中肌支一并带上，使骨瓣具有2条血管供养，有利于成活，但此肌瓣的缺点是肌瓣显得较厚。（4）切取骨瓣:切取骨瓣宜多带一些臀中肌，以保证骨瓣的血供。（5）供区创面可直接缝合。 2.3 带血管蒂髂骨瓣移植治疗成人股骨头缺血性坏死的手术步骤（以带旋髂深血管蒂髂骨瓣移植为例） 在持续硬膜外麻醉下，采用Smith-Petersen切口，显露髋关节，在头颈交界处开窗约3cm×2cm大小。彻底刮除死骨至骨下，对有软骨面塌陷的病人用骨膜剥离器将软骨轻轻地向上撑起，注意不要撑破软骨面。暴露及向近侧分离股动脉，于腹股沟韧带下缘解剖出旋髂深动脉及其伴行静脉，该血管于股动脉或髂外动脉向外上发出，以该血管束走行为中心，锐性分离至分支进入骨瓣约2cm×1cm×0.5cm大小，再切取一适当的髂骨柱，置入股骨头内支撑骨槽内，血管蒂用4号丝线固定，注意血管蒂不能发生扭曲，见图2、图3。术后皮牵引2周，3个月内不能负重，3～6个月持拐轻度负重，半年后弃拐负重 ［8］ 。 图2 旋髂深动静脉 略 图3 旋髂深动静脉 蒂髂骨瓣切取后 略 2.4 三种方式的特点与优点 2.4.1 旋髂深动脉 起自股动脉或髂外动脉，口径较粗。有较多分支直接从髂嵴内侧唇进入髂骨，骨瓣血运极其丰富。且手术时主干血管分支被阻断后，骨瓣处于“超灌注状态”;旋髂深血管走向恒定，在髂前上棘前内约1cm处与股外侧皮神经相交，可作为术中寻找该血管束之标志，无论顺行或逆行游离血管束均方便，不易损伤。血管蒂长度足够，不臃肿，移至股骨颈毫无困难 ［9］ 。 2.4.2 旋髂浅动脉及旋股外侧动脉升支 血供属于肌—骨膜型动脉，仅营养髂嵴前部，适于修复较小的骨缺损和大块组织缺损。行带血管蒂髂骨瓣移植，手术操作较简便，成功率高，适于就近治疗股骨头缺血性坏死。 2.4.3 旋髂浅血管 是通过所供养的皮肤和肌肉附着部与髂嵴部骨膜相连的血管网为髂骨前部提供血运，故仅可作为骨皮瓣使用。 2.4.4 旋股外侧血管升支 位置恒定，易于解剖，蒂长可达10～12cm，该骨瓣可作为吻合血管的游离移植，更适于向髋部及股骨上段行局部移位植骨。由于该骨瓣切取方法系采用Smith-petersen入路，在行带血管蒂骨瓣移植时，在同一切口即可完成。因其血管蒂根部可位于股骨上段，使移位非常方便。 2.5 该种式术的疗效评价 带血管蒂的髂骨瓣移植适用于股骨头坏死面积较大的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者。1983年Leung报道用带旋髂深血管的髂骨瓣移植术治疗5例患者。随诊6～18个月，所有患者症状均有缓解，其中1例，X线显示:坏死区修复良好，塌陷高度恢复。带血管蒂髂骨移植术后6～8周动脉造影，显示血供佳，骨已成活。国内姚树源报道采用同种方法治疗成人股骨头缺血性坏死，患者均为Ⅱ～Ⅳ期，大多数为Ⅳ期的患者，临床优良率88.5% ［10］ 。张迪华、杨辉芳等报道采用该种方法治疗成人股骨头缺血性坏死32例，患者均为Ⅱ～Ⅳ期，随访6个月～5年，结果优良27例，占84.4% ［8］ 。 3 带血管蒂髂骨瓣移植治疗成人股骨头缺血性坏死的讨论与分析 3.1 既往对于Ficat分期Ⅰ、Ⅱ期患者多采用股骨头钻孔髓心减压术 髓心减压术是根据股骨头坏死患者存在股骨头颈部骨内压升高的原理设计的。由于有一定的疗效，操作简单，即使手术失败也不会增加其他手术的复杂性，所以至今仍在沿用，对FicatⅠ期患者有效率可在84%以上。而对于Ficat分期Ⅳ期股骨头坏死、头塌陷明显患者，较多采用股骨粗隆间截骨术，更严重患者采用髋关节置换术 ［11］ 。 3.2 带血管蒂的髂骨瓣可重建股骨头坏死区血液循环 股骨头缺血性坏死的病因之一是股骨头内静脉淤滞、回流不畅，导致股骨头内高压，造成动脉供血不足的恶性循环。所以其治疗主要是减轻股骨头内压及关节腔内压，清除坏死的骨组织，降低骨内压，同时重建血液循环。带血管蒂髂骨瓣移植正是基于以上治疗原则，移植的骨瓣一般有数个营养分支，并有相应的静脉回流，形成一个完整的循环系统 ［12］ 。 3.3 带血管蒂的髂骨骨瓣移位术 其机制为:（1）手术清除坏死骨组织;（2）提供了新的血供来源，改善了股骨头部血液循环;（3）植骨块可起机械支撑作用，防止塌陷;（4）股骨头颈部开窗可起到减压作用;（5）提供了新的血供来源 ［13］ 。 3.4 带血管蒂的髂骨瓣移植 髂骨膜上血管网丰富，移植后骨瓣为有一定生命的活骨，能直接成骨，尤其是带骨膜的骨瓣更有膜性成骨作用。此外，通过带蒂骨瓣移植，向坏死骨组织内带入具有成骨潜能的细胞成分（效应细胞），还有活性的骨结构，骨诱导生长因子，骨形态发生蛋白（BMP）等。所以成骨反应强，生长快，新骨生成量多 ［14］ 。 4 带血管蒂骨瓣移植治疗成人股骨头缺血性坏死的近况与进展 4.1 骨膜移植术 适于Ficat分期Ⅰ～Ⅲ期的中青年患者。王栓科等采用旋髂深血管髂骨骨膜瓣移植治疗患者29例，随访3～7年，仅1例发生股骨头坏死，效果满意 ［15］ 。李静东等采用同样方法治疗股骨头缺血性坏死106例，经过16年随访，优良率达86.8 ［12］ 。此方法将髂骨骨膜向股骨头坏死区植入了大量成骨效应细胞，经传导或诱导作用在坏死骨小梁形成新骨。通过骨膜的生骨作用为膜内化骨，在新生的骨小梁的应力作用下，具有生物力学的支撑作用，防止或恢复股骨头的塌陷。 4.2 股骨大转子骨移植术 适于Ficat分期Ⅱ～Ⅳ期成人患者。陈振光设计的臀下血管吻合支为蒂的大转子骨瓣移植治疗晚期的成人股骨头缺血性坏死，取得良好效果，其特点是转子表面的肌膜可化生为软骨组织 ［16］ 。 4.3 股骨头髓心减压带旋髂深血管蒂髂骨瓣植骨术 适用于Ficat分期Ⅰ～Ⅲ期成人患者。张念非等采用本方法治疗18例（26髋）成人股骨头坏死，其中随访23髋，平均32个月，优良率内侧型80%，中央型60%，外侧型25%。对内侧型、中央型有优良效果。髓心减压带旋髂深血管蒂髂骨瓣植骨术不但可以减小股骨头内压、增加股骨头内的血流量，还可改善股骨头内坏死灶松质骨的质量，不需要使用显微外科技术吻合血管，不需要使用异体骨、假体或内固定器材，是一种较理想的促进修复的治疗手段 ［17］ 。 4.4 应用带血管蒂骨瓣（膜）移植术已成为治疗股骨头缺血性坏死的一种主要措施 骨缺血性坏死的治疗关键在于改善病骨的血运，植入带血供骨瓣（膜）可为坏死骨膜提供一完整的动、静脉供血系统和各种成骨因素，是非常合理的常用治疗方案，为临床上常见的成人股骨头坏死这一骨科难题带来了希望。但对现有的骨瓣供区的骨生物力学测定，移植骨内、外固定方法的改进，以及带血供骨瓣（膜）与人工骨、异体骨、灭活骨结合应用以扩大其修复范围等，这些研究对临床均具有指导意义。应强调的是，在开拓新供区，选取用新技术时应本着力求减少供区损失和手术创伤，而又能提高手术成功率的原则，不能弃简就繁，这是指导我们开展研究工作的方针 ［18］ 。 参考文献 1 刘立明.带旋髂深血管蒂骨瓣和旋股外侧血管束联合移植治疗成人股骨头缺血性坏死.皖南医学院学报，2001，20（3）:182-183. 2 Michaei AM，David SH.Current concepts review 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