术中电生理动态监护下显微手术切除椎管神经鞘瘤    [摘要] 目的 探讨术中电生理监护对椎管神经鞘瘤显微手术中的作用及意义,提高对椎管内神经鞘瘤的治疗水平。方法 回顾性分析65例术中电生理动态监护下,显微手术切除椎管内神经鞘瘤。结果 治愈60例(占92.3%),好转5例(占7.7%),无死亡;肿瘤全切62例,次全切除3例,全切率95.4%。结论 常规动态电生理监测下显微手术切除椎管神经鞘瘤,能保全脊髓神经的功能,减少副损伤,提高手术安全性;显微手术有助于提高肿瘤全切率,可有效减少术后复发。对影响脊柱稳定性的行脊柱融合内固定。
    [关键词] 椎管;神经鞘瘤;电生理监测;显微手术
    Electrophysiological monitor in microoperation of Schwannoma in vertebral canal:a report of 65 cases
    [Abstract] Objective To explore the action and significance of electrophysiological monitor in microoperation of Schwannoma in vertebral canal,so as to improve the therapeutic level of Schwannoma in vertebral canal.Methods Sixty-five cases of microoperation of Schwannoma in which electrophysiological monitor was performed were retrospectively analyzed.Results Of 65 patients,60 was cured(occupied 92.3%),5 got better (occupied 7.7%),no death occurred;total excision in 62 cases,subtotal excision in 3 cases,with total excision ratio 95.4%.Conclusion Conventional dynamic electrophysiological monitor in operation might protect spinal cord from functional damage,and improve the safety of the operation;microoperation might help to increase the total excision ratio of tumor,and reduce postoperative recurrence effectively.For those cases which impair the stability of spinal column,we can implement fusion internal fixation.
    [Key words] vertebral canal;Schwannoma;electrophysiological monitor;microoperation
    椎管内神经鞘瘤多为良性肿瘤,如能早期发现、及时治疗,大多预后良好,但部分肿瘤与脊髓、神经根粘连较紧,手术全切较困难,易导致副损伤,若能在电生理动态监护下显微手术,则可减少脊髓神经损伤[1]。我院近3年收治65例椎管内神经鞘瘤患者,均行电生理监护下显微手术,效果良好。
    1 资料与方法
    1.1 一般资料 本组共65例,其中男39例,女26例,男女比例1.5∶1。年龄最小7岁,最大66岁;其中20岁以下7例,20~40岁29例,41~50岁18例,50岁以上11例。病程最长22年,最短15天。肿瘤位于颈段17例,占26.2%;胸段32例,占49.2%;腰骶段16例,占24.6%。肿瘤呈哑铃形生长7例,其中颈段3例,胸段4例,腰段无。多发性肿瘤2例,均位于腰骶部。
    1.2 临床表现 神经鞘瘤的临床症状和体征主要表现为疼痛、感觉异常、运动障碍和括约肌功能紊乱几个方面,其中早期突出症状为神经根疼痛。本组病例中明显的神经根痛49例(75.4%),不同程度肢体肌力下降55例(84.6%),肢体麻木感20例(30.8%),束带感8例(12.3%),括约肌功能障碍16例(24.6%),不同程度的感觉平面障碍12例(18.5%)。
    1.3 影像学检查 本组病例均经核磁共振(MRI)确认,并能明确肿瘤的部位及范围。MRI对椎管内神经鞘瘤具有重要的诊断价值和优势。其表现主要为:椎管内圆形、卵圆形或不规则肿块,部分呈哑铃状;肿瘤在T1加权像上呈低信号或略低信号,T2加权像上呈高信号,增强后肿瘤呈均匀强化,液化坏死不强化,肿瘤边界清晰[2]。
    1.4 手术方法 本组65例病人,均采用全麻。在术中电生理动态监护显微镜下行手术治疗。患者采取俯卧位或侧卧位,安放电极,在电生理体感(AXON Epchon 2000型术中电生理监护仪)及运动,根据术前定位,沿脊柱正中切口入路,将脊突及椎板切除,在神经显微镜(LEICA OSH-1)下,切开硬膜后显露出肿瘤,在显微镜下仔细分离肿瘤包膜与脊髓、神经根的粘连直至完全切除,对于较大的肿瘤,可在包膜内分块切除。
    2 结果
    本组65例在电生理动态监护显微镜下行手术,肿瘤全切62例,次全或大部分切除3例,其中1例为颈胸段哑铃形肿瘤,2例为腰段肿瘤。本组65例中,术中病变切除时及切除后的运动诱发电位(MEP)及躯体诱发电位(SEP)的潜伏期明显缩短,波幅增高的58例,占89.2%;潜伏期及波幅无明显改变的7例,占10.8%;在术后3个月左右复查明显好转,无术后潜伏期延长及波幅降低。病理报告65例均为神经鞘瘤,本组无手术死亡病例,术后恢复情况优良。根痛症状术后均得以迅速消失,运动障碍得以满意恢复,对部分神经根切除患者复查,无明显肌力减退,仅残留感觉麻木,痛觉减退,但术前较严重的瘫痪病人术后需在3~6个月以后才能满意恢复。痊愈60例,好转5例。随访时间:2个月~3年。
    3 典型病例
    患者,女,18岁,以双下肢骶髂部进行性疼痛8个月,加重伴双下肢乏力3天入院。体格检查:蹒跚步态,双下肢肌力Ⅱ级,双侧膝腱反射消失,双下肢L1平面以下痛觉减退,双侧踝阵挛(+),病理征阴性,括约肌功能无障碍。MRI示:T11~T12平面椎管内可见等T1,不均匀较长T2信号肿物,向右侧经椎间隙延伸至椎旁,肿块内侧压迫脊髓,增强后肿块明显强化,T12椎体有强化征象(见图1略)。初步诊断:T11~T12椎管内神经鞘瘤。手术在全麻下取左侧卧位,取右侧T10~12肋后外侧手术入路切口。在电生理监护及显微镜下切除11、12肋骨,将肿瘤侵蚀的椎体、椎板切除,摘除T12上下椎间盘后,取患者自体髂骨及肋骨置入填充骨缺损处,并以8 mm×88 mm Z-plate-2钛合金钢板内固定。术后病理证实为神经鞘瘤。患者恢复良好,右下肢肌力Ⅲ级,左下肢肌力Ⅳ级;复查胸椎片示:胸髓无受压(见图2略)。1年后患者因骶髂部疼痛,复查MRI示:T11~T12肿瘤复发(见图3略)。再次手术切除肿瘤,自体髂骨植骨术,同时行脊柱TSRH内固定术。术后化疗4次。随访患者恢复良好,复查肿瘤无复发(见图4略)。此病例说明显微手术有助于提高肿瘤全切率和保全脊髓功能,并能减少术后复发。图1 典型病例的术前情况 图2 术后胸片 图3 术后1年肿瘤复发 图4 肿瘤复发后,再次手术化疗后复查无复发
    4 讨论
    神经鞘瘤起源于神经鞘膜细胞,好发于胸段,其次为颈段、腰骶段,本组资料分别为49.2%,26.2%,24.6%。如能早期诊断、早期治疗,则预后良好,脊髓功能有望完全恢复。
    神经鞘瘤是椎管内肿瘤中最常见的一种良性肿瘤[2],Sepp[3]报道脊柱神经鞘瘤年发病率为0.3~0.4人/10万。椎管内神经鞘瘤好发于髓外硬膜内,多见于脊神经后根及脊髓的侧面。主要表现为疼痛、感觉异常、运动障碍和括约肌功能紊乱。60%以疼痛为首发症状,本组49例(占75.4%)以疼痛为首发症状。脊神经根的任何平面均可发生,40%发生在胸段,其次是颈段、腰骶段。本组有16例发生在腰骶段,因此腰骶段为此类肿瘤的高发区,可累及1根或多根神经根,甚至马尾神经,产生相应的临床症状。Dsras[4]等认为神经鞘瘤来自神经鞘膜细胞的良性肿瘤,发生于周围神经及中枢神经,肿瘤通常是孤立的,也可沿神经干多发。本组有多发性神经鞘瘤2例,均位于腰骶部。
    椎管神经鞘瘤表现为脊髓和神经根受压表现,对一些没有或仅有轻微症状的椎管肿瘤容易漏诊。常用辅助检查有X线、CT、MRI等,X线提供信息有限,CT有较高的诊断价值,对软组织分辨力低,容易漏诊。MRI是诊断此类肿瘤的主要方法,也是目前公认的最佳检查手段[5],对软组织分辨率高,能三维成像,扫描范围广,能准确显示肿瘤大小、形状、轮廓与脊髓周围血管的关系,对诊断、鉴别诊断及治疗有重要的指导意义。
    显微手术有助于提高肿瘤全切率和保全脊髓功能,并能减少术后复发。小型肿瘤和脊髓之间一般隔有蛛网膜,沿此间隙分离,能完整切除肿瘤。大型肿瘤多见于颈段和腰骶段,往往压迫脊髓严重,粘连较紧,此时要积极应用显微技术,最好是完整分离切除肿瘤,才能减少术中出血,保持术野清晰。较大型肿瘤无法完整切除,可以在包膜内分块切除,在显微镜下仔细分离肿瘤包膜与脊髓、神经根的粘连直至完全切除。由于肿瘤的压迫,在肿瘤压迫处或其上方,脊髓的血管可以迂曲增粗,易被误认为是合并脊髓血管畸形,这时应在镜下仔细分辨清楚,切忌切除或电灼血管,以免影响脊髓的供血和功能。
    术中常规行电生理诱发电位(MEP及SEP)监测,MEP及SEP的记录和手术同步,通过连续的CSEP屏幕监测,对每一手术步骤操作进行实时观察,确实为手术医师及时了解术中神经系统功能状况提供了极有价值的信息,使手术更加准确和安全[2]。对于椎管肿瘤的手术,做电生理监测主要以诱发电位为主;脊髓手术是诱发电位监测最适宜的手术类型,因诱发电位可以连续不断地监测脊髓功能,随时向手术医师提供有关脊髓损伤的信息,在不可逆损伤出现之前帮助手术医师纠正造成损伤的手术步骤。
    对于影响脊柱稳定性的,可以行脊柱融合内固定术,同时行自体髂骨取骨植骨术。本组有2例患者均为胸腰椎交界处肿瘤,因肿瘤侵蚀椎体、椎板。手术采取在全麻下取左侧卧位,在右侧胸腰后10~12肋后外侧肾脏手术入路切口。术中切除11、12肋骨,并将其侵蚀椎体、椎板、椎间盘切除,这势必影响脊柱的稳定性,将其切除的自体肋骨及所取髂骨置入填充骨缺损处,并以Z-plate-2钛合金钢板内固定。其中1例术后1年肿瘤复发,又行肿瘤切除、自体髂骨植骨术,同时行脊柱TSRH内固定术。术后2例患者恢复均良好。椎管内神经鞘瘤多为良性肿瘤,手术切除效果好。椎管内神经鞘瘤一旦确认,应尽早手术切除,早日解除对脊髓的压迫[6]。手术应注意以下几点:(1)术前定位一定要准确,必要时术前可用金属固定于体表行X线透视协助定位,以免术中过多切除椎板,影响脊柱的稳定性。(2)术中手法要轻柔,少牵拉脊髓,避免造成脊髓损伤。如肿瘤位于脊髓腹侧或腹外侧,宜先切断肿瘤附近的韧带,并将肿瘤牵向对侧,以获得肿瘤的良好暴露[7];必要时可先行囊内肿瘤切除,待瘤体缩小再行全切。(3)术中常规悬吊硬脊膜,留置硬脊膜外引流管,减少血肿机化瘢痕形成对脊膜的压迫;硬脊膜密缝,避免术后脑脊液漏。(4)对于影响脊柱稳定性的,可行脊柱融合内固定术、自体取骨植骨术。
    总之,椎管内神经鞘瘤采用显微手术,术中电生理动态监测,能提高肿瘤全切率,减少对脊髓及神经的损伤,减少肿瘤残留,并能有效减少术后肿瘤复发的几率。
    [参考文献]
    1 瞿伟庆.椎管内神经鞘瘤的MRI诊断(附15例分析).医学影像学杂志,2000,10(3):154-155.
    2 王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社,1998,800-819,169-193.
    3 Sepp IMT,Haltia RJ.Long-term outcome after,removal of spinal schwannom a:a clinicopathological study of 187 cases.J Neurosurg,1995,83:621-626.
    4 Daras M,Koppel BS,Heise CW,et al.Multiple spinal intradural schwannom as in the absence of Von Recklinghausen’s disease.Spine,1993,18:2556-2559.
    5 Scotti G.MR imaging of intradural extra me dullary tu mors of the cervical spine.J Comput Assist Tomoger,1985,9:1037-1041.
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    7 廖绪强,曾湘穗,林庆光,等.胸腰段椎管内神经鞘瘤早期诊断和治疗.颈腰痛杂志,1999,20(4):322-323.

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