心脏外科微创伤手术切口的解剖学和临床评价_在线论文查询
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蓝斌 陈天博 李木泉 515031广东省汕头市中心医院心胸外科 外科手术切口的评价，一般应包括显露效果、损伤程度和美容效果3个方面 ［1，2］ 。在体外循环技术、心肌保护措施及其他临床条件不甚理想的早年，心脏外科手术切口的显露效果是必须首先考虑的。近年来，随着心脏外科手术技术的提高和微创外科概念的出现，心脏外科也在不断改进技术和手术切口，以进一步降低损伤程度、提高美容效果。现就近年来国内外报道较常见的微创改良手术切口，从解剖学和临床角度进行综合评价。 1 胸骨正中劈开切口（median sternotomy，MS） MS于1957年由Julian ［3］ 首先报道。它可较好地显露心脏的大部分结构，特别是右心和大血管根部，这不但利于这些部位的手术操作，而且使体外循环的建立更为方便。该切口虽然对左心的显露相对较差，但通过房间隔入路 ［4］ 和房间沟后左心房入路 ［5］ ，左心腔内的手术操作（如二尖瓣，左心房病变）也可以获得较好的暴露。可见，不但大部分心脏手术均可经MS完成，而且一旦术中发现了新的病变，也可以通过同一个切口进行处理。除此以外，MS尚有其它优点:（1）切口不经过胸腔，术中即使伤及胸膜，也可以马上在直视下进行缝合，因而肺部并发症明显减少;（2）操作较方便，切开皮肤、皮下组织，锯开胸骨，可显露全部前纵隔和上纵隔结构，其深面即为手术部位;（3）与早年的双侧开胸切口（BLT）相比，切开经过的结构较少，损伤较BLT小。 由于MS以上的诸多优点，在临床中得到广泛应用，并逐渐成为“心脏标准外科手术切口”。但是，临床经验表明，MS也同样存在许多不足之处。包括:（1）切口上端一般位于胸骨切迹下方1cm处，下端位于剑突与脐连续线的中上1/3处，其皮肤切口过长、过高，美容效果不理想 ［2］ ;（2）由于该切口使整个前纵隔和大部分上纵隔暴露手术野，其损伤虽较BLT小，却仍然较大;（3）胸骨创面和术野较大，切口渗血量多，特别是在肝素化后，有时止血较困难;（4）术中牵引可能致第1、2肋软骨骨折，使臂丛神经损伤 ［6］ ;（5）老年和瘦弱的婴幼儿病人，术后可能发生胸骨裂开 ［7］ ;（6）婴幼儿病人，术后常发生胸廓畸形;（7）发生其它的并发症，包括:纵隔感染、切口溢液、切口裂开等 ［7～9］ 。 MS这些不足之处虽可通过一定的途径得到解决，但效果并不理想。这也正是近年来有不少学者试图采用其它手术入路替代MS的原因之一。 2 微创手术切口（minimally invasive approach，MIA） 微创手术切口主要是从切口的损伤角度来命名的，实际包括两类手术，一类为电视胸腔镜辅助手术（video-assisted thoracic surgery，VATS） ［10］ ，另一类为小切口（minorapproach，MA）手术。由于心脏外科手术操作的特殊性，在现有的条件下，通过电视胸腔镜进行心内直视手术尚有较大的难度。MA手术有切口小，较美观，术野小，损伤较小等优点。 MA命名主要是从切口的长度来考虑的，但没有一个固定的标准。一般认为，这类手术入路的长度较以往的BLT、LT及MS短。由于体外循环插管占据了一定的空间，增加了MA的显露难度。为了更有效地利用切口，有些学者 ［11］ 将插管移到股动脉和股静脉。但是，这种插管不但增加了额外的切口，同时也增加了管道管理的难度，插管还有可能引起相关的并发症，而且手术费用较高，因此，目前认为使用这种方法应该非常谨慎。 目前用于临床的MA包括:胸骨旁切口 ［12～14］ 、部分胸骨劈开切口 ［15～19］ 和侧胸壁小切口［20，21］ 三类。胸骨旁切口可于双侧胸壁完成。一般要切除两根相邻的软骨。由于该切口距心脏手术部位较近，因此显露效果较好;此外，切口自身较大不需要或仅要较小的牵引即可达到显露的目的，故因牵引而导致的损伤较小。在临床上，右侧胸骨旁切口被用于主动脉瓣置换 ［12］ ，左侧胸骨旁切口被用于冠状动脉旁路术和VSD手术 ［13，14］ 。但这种入路有以下不足之处:（1）术后胸壁有缺损，尽管不会影响生理功能，但却可能在病人心理上产生不良的影响。（2）主动脉插管及阻断较困难，使体外循环的建立较为困难，影响手术的安全性。（3）左侧切口无法常规建立体外循环，适用于在心脏跳动下的手术，或者通过主动脉、股动脉建立体外循环。另外，通过左侧显露心内结构非常困难。 部分胸骨劈开切口大致包括上半胸骨劈开切口 ［15］ 、下半胸骨劈开切口 ［16，18，19］ 和中间“Ⅰ”形切口 ［17］ 。（1）上半胸骨劈开切口可以满意地显露主动脉根部、上腔静脉和右心耳，通过该切口不但可以满意地建立体外循环，而且可以方便地进行主动脉瓣、二尖瓣等手术。该切口的主要缺点在于其切口上端较高，达到甚至超过胸骨切迹，故美容效果不太理想。（2）下半胸骨劈开切口可显露大部分心脏手术部位，能完成主动脉瓣、二尖瓣置换、房间隔缺损、室间隔缺损、心房粘液瘤手术和某些部位的冠状动脉旁路术 ［16，18，19］ 。这种切口使用范围较广，但其切口上缘达胸骨角，高度与MS接近，且由于切口正方未切断的胸骨部分有时正好位于主动脉根部的前方，不利于主动脉插管。（3）中间“Ⅰ”形切口是于胸骨中部将其横断后，在将中间被横断的部分纵行劈开。该切口显露效果类似于下半胸骨劈开切口，而操作却较为复杂 ［17］。 由于部分胸骨劈开切口的上端或下端尚有部分胸骨未被切断，当牵引切口时，可能造成相应水平的肋间结构的撕裂伤。此外，这种切口自身的操作较MS复杂，有时尚需要切断ITA。由此可见，部分胸骨劈开切口虽然长度较MS短，而其美容效果、损伤程度有时却并不明显优于MS。 RALT小切口 ［20］ 与标准RALT相比长度明显缩短。在操作中，有时要切除一段肋软骨，因此实际上类似于右胸骨旁切口，但其显露效果却不如右胸骨旁切口。左前外侧小切口无法通过术野建立常规的体外循环，另外，心内结构也难以通过左心本身的切口显露，因此仅可完成一些心外的操作，如PDA和冠状动脉手术。 除了以上的各类MA外，另有作者 ［21］ 采用了双侧MA进行冠状动脉旁路术。左侧采用第三肋间MA，用于ITA的吻合，右侧则于下位胸骨旁至腹部作胸腹联合MA，用于胃网膜右动脉的吻合。这种手术较MS下的冠状动脉旁路术损伤小，但无法常规建立体外循环，另一方面，过多的切口显得较为繁琐。此外尚有作者 ［21］ 采用了横行小切口，其操作类似于BLT。这种切口的皮肤切口虽较短，但术中仍需很大的牵引方可将胸廓牵开，因此，与BLT相似，切口外的胸壁结构因牵引而致的损伤将不可避免。 3 存在的问题 综上所述，目前临床上所采用的上述各种心外科手术切口均有各自的缺点。在各种技术条件较为完备的，某一手术的实施，可以通过多种手术入路来完成。从病人的角度来讲，MA更易于接受。近年来，尽管有不少种类的MA被用于临床，但是有时效果并不十分满意，主要原因在于:（1）大部分MA并不满意，没有达到在保证良好显露的前提下，尽量使损伤最小、切口最美观的目的;（2）每种MA的手术适应证不明确，切口的利用效率低;（3）每种具体的心脏手术的最佳入路不明确，不能得到最佳的效果;（4）可供选择的手术入路较少，有些心脏手术使用现有的MA不能得到满意的治疗;（5）现有关于MA的报道均为临床经验的总结，缺乏系统的应用解剖学研究，在临床中尚未能被规范化应用。以上问题的解决，对心脏外科MA手术的应用有重要的意义。 参考文献 1 Bloomer WE.Thoracic incisions.Glenn WWL.Thoracic and cardiovascuˉlar surgery.Fouth edition Connection;Appleton Century Crafts，1983，101-109. 2 Stark J.Surgical approaches.In;Starck J，De leval M.Surgery for congeniˉtal heart defects.First edition.Oxford:Grune&Stratton LTD，1983，165-173. 3 Julian OC，LopezM，Dye WS，et al.The median sternal incision in intracˉardiac surgery with extracorporeal circulation:a general evaluation of its use in heart surgery.Surgery，1957，42（3）:753-761. 4 Julian OC，Lopez M，Dye WS，et al.Simutaneous rapair of mitral and triˉcuspid valves through right atrium and interatrial septum.Arc Surg，1959，78（5）:745-754. 5 Cooley 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